AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell'ISTITUTO COMPRENSIVO JACOPO DELLA QUERCIA
via Roma 61, 53100 Siena
MODULO PER ENTRATA POSTICIPATA/USCITA ANTICIPATA PER ESONERO DALLA RELIGIONE
I sottoscritti genitori/tutori dell'alunno/a  ____________________________________________ iscritto/a alla classe ___ sezione ____ , anno scolastico 2013-14
1 - _________________________MADRE/PADRE/TUTORE, titolare di documento di riconoscimento tipo ___________________, n. ___________, rilasciato_____________ e valido fino al _______________;
2 - _________________________MADRE/PADRE/TUTORE, titolare di documento di riconoscimento tipo ___________________, n. ___________, rilasciato da ______________ e valido fino al _______________;
CHIEDONO
che la scuola permetta per l'a.s. 2013-14 al suddetto alunno di
□ uscire da scuola e tornare a casa da solo/a ogni _____________________ alle ore _________________
□ entrare a scuola da solo/a ogni _____________________ alle ore _________________
in quanto esonerato dall'insegnamento della religione cattolica.
A tal fine, sotto diretta responsabilità e consapevoli delle sanzioni penali previste per dichiarazioni mendaci o false in atti ai sensi dell'art. 76 del DPR del 28 dicembre 2011 n. 445 e ai sensi della circolare MIUR n. 9 del 18 gen 1991
DICHIARANO
1 - che tutti i loro recapiti telefonici sono già a disposizione della scuola;
e, nel caso in cui sia stata barrata l'opzione relativa all'uscita anticipata,
2- che il domicilio dove è diretto il minore è raggiungibile in poco tempo a piedi, con percorso idoneo al transito pedonale, o con mezzo pubblico, secondo una prassi più volte sperimentata dall'alunno/a da solo/a essendo situato in _________________________________________
3 – che nel luogo ove è diretto il/la minore vi sono dei familiari o altri adulti delegati dai genitori ad attenderlo, dei quali si indicano i nominativi ed i recapiti telefonici (se diversi dagli stessi genitori, altrimenti si indicherà “stessi genitori”)______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 – di riconoscere comunque ed espressamente alla scuola la facoltà di trattenere il minore all'interno dei propri locali nel caso in cui si verificassero condizioni tali da consigliarlo (es. forte maltempo, stato di malessere del minore stesso...)
ALLEGANO
- le copie dei sopraindicati documenti di identità
Data e firma dei genitori/tutori_____________________________________________